En 2011, à la suite de l’article de Lederman (voir la note d’hier), quelques experts dans le domaine de la lombalgie avaient usé de leur droit de réponse. Je vous livre ce que j’en ai tiré, puisque même publié il y a quelques années, je ne suis pas sûr que leur avis soient encore aujourd’hui d’un autre temps…
Lederman ? un falsificateur pour McGill
McGill reproche à Lederman son goût pour le sensationnel et sa ruse de façon à orienter dans le sens recherché la réponse au motif «qu’il n’y a pas de preuves sur le sujet». Les références bibliographiques sont incomplètes, univoques, partielles et partiales. McGill est en accord avec plusieurs points évoqués par Lederman mais pas avec le procédé.
LES lombalgies non-spécifiques
Il reprend le fait que la lombalgie ne soit pas une pathologie homogène, le même soin pouvait améliorer un patient et exacerber les douleurs d’un autre. Cumuler les traitements des ces patients différents revient à ne pas pouvoir conclure, mais observer les résultats de ces traitements après classification des patients amène souvent des résultats positifs.
A titre d’exemple et en démonstration par l’absurde, McGill indique que si toutes les douleurs de membre inférieurs étaient analysées ensemble, l’intérêt de la correction biomécanique d’une rupture du croisé antérieur passerait inaperçue dans l’hétérogèneité des pathologies.
La biomécanique au secours des lombalgies
Lederman indique que ces relations entre biomécanique et rachialgies n’existent pas, pourtant, McGill a démontré expérimentalement que les dilascérations de l’anneau fibreux sont influencées par la répétition d’un mouvement particulier (rotation pour les ruptures concentriques, flexion pour les ruptures radiales).
Le rôle des exercices
Le dosage optimal de la répétition des exercices thérapeutiques est inconnu, celà ne veut pas dire qu’il est impossible d’améliorer des patients par ce mode thérapeutique.
McGill rappelle la forme en U de la relation qui lie les contraintes et l’amélioration du patient. Trop de contraintes est délétère, pas assez aussi.
Il revient aussi sur l’article précédent de Lederman (Lederman E., 2010. The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther. 14(1):84-98) évoqué par JLN dans ActuKiné et auquel vous pourrez vous référer.
Article de Lederman sur le renforcement musculaire
Dans cet article, vous lirez essentiellement une discussion à propos de l’absence de rôle du transverse de l’abdomen, ce qui est vraisemblable, mais ne sous-entend pas que l’ensemble des muscles spinaux ne soient pas à renforcer.
La réalité est complexe ; Lederman la brosse à son avantage. McGill l’accuse de forfaiture.
L’avis de Gary Fryer PhD, ostéopathe
De même «obédience» que Lederman, sa réponse partiellement référencée apparait moins maximaliste, bien que révolutionnaire pour les dogmatiques. Nous assistons à des nivellements de pensée entre praticiens de différentes origines (par le haut ou le bas ?)
Fryer ne nie pas le fait que peu de preuves abondent dans le sens d’une responsabilité de la posture et des dysharmonies, que ces facteurs ont été surestimés par le passé, mais estime que serait une erreur de «faire du passé table rase».
Comparer les postures entre les individus pour déterminer une posture «lombalgisante» est sans intérêt, mais l’exagération d’une posture individuelle peut être plus cliniquement parlante, puisque le traitement a pour but de minimiser les déviations : l’évaluation d’une posture cervicale chez des sujets travaillant sur ordinateur peut ne pas mettre en évidence les cervicalgiques potentiels, mais l’exagération d’une translation antérieure chez un sujet cervicalgique peut être douloureuse, sa correction bénéfique.
Fryer donne d’ailleurs des exemples cervicaux plus que lombaires pour appuyer sa thèse ; ils sont validés pour cette région.
Fryer considère qu’à l’évidence et en théorie, les charges et contraintes ligamentaires, maintenues ou cycliques, lors de situations asymétriques, provoquent des modifications visco-élastiques, de l’inflammation, une activité motrice anormale et peuvent outre-passer les capacités adaptatives de l’individu, avec la douleur pour conséquence.
La cyphose thoracique exagérée, les asymétries pelviennes ne sont pas pour lui sans conséquences. Les asymétries de contraction des spinaux se rencontrent dans les lombalgies, la douleur affecte la proprioception et la précision du contrôle du mouvement.
Il rejoint Lederman sur le peu de fiabilité et de validité des tests palpatoires et sur leur absence d’intérêt pour identifier des asymétries mineures, le fait qu’ils soient susceptibles de conforter les croyances de praticiens et patients sur des notions dépassées de déplacements osseux mineurs.
Il ne le rejoint pas sur l’analyse de la posture globale, lors de tâches particulières, de l’évaluation de la force musculaire, des mouvements fonctionnels, de la recherche des contractures, bien que reconnaissant que la déviation par rapport à un standard peut être une conséquence et non une cause.
L’avis d’un chiropraticien ; tout est Art
Pour Hannon, les premiers ostéopathes ou chiropraticiens ne disposaient pas de la Science mais oeuvraient avec passion. S’il s’avère aujourd’hui que, comme l’écrit Lederman, la Science n’est pas au rendez-vous, peut être doit elle laisser la place à l’Art.
Après tout souligne t’il, forger le métal n’est pas reproductible en intra comme en inter-opérateurs, les pratiques des forgerons experts sont différentes, mais seul le résultat compte et peut être similaire.
Il faut donc que les apprentis en thérapie manuelle remettent sans cesse sur le métier leur ouvrage, façonnent leur pratique et privilégient un abord plus large et moins mécaniste de leur patient, approfondissent leurs compétences en terme de communication et de conviction, de façon à aider les patients à trouver sans un mot leur travail digne de confiance.
La réponse est courte, non référencée, et ne débat pas sur le même terrain que Lederman. Nous pouvons supposer que celà ne reflète pas l’avis des chiropraticiens en général, puisque les travaux de certains d’entre eux sont cités par Lederman en appui de sa thèse.
L’avis d’un ostéopathe : rien n’est simple
Là encore, la réponse n’est que peu appuyée de références, mais rejoint en partie les convictions du chiropraticien précédent.
Selon Lederman, trois obstacles se retrouvent sur la route d’une thérapie manuelle efficace :
1. Il n’est pas possible de définir la cause de la douleur
2. Il n’est pas possible d’évaluer avec précision
3. La modification des tissus et structures souhaitée est impossible à réaliser dans le temps de traitement consacré au patient en thérapie manuelle.
Irvin reconnait que la thérapie manuelle est dans un désordre épouvantable, mais elle l’a toujours été et le sera toujours, ce qui est pour lui l’une de ses qualités. Elle est trop complexe pour être standardisée, adaptée aux dernières connaissances scientifiques. Ce n’est pas l’apanage que de cette discipline ; les preuves concernant l’arrêt du tabac dans le traitement préventif du cancer du poumon existent, les pratiques médicales ne suivent pas pour autant.
Quelques points particuliers :
La douleur ne se résume pas à un stimulus expérimental, se modifie sous l’influence du comportement du patient.
Imaginer que le modèle posturo-structuro-biomécanique soit le seul employé par les thérapeutes manuels est un raccourci.
L’exemple du massage est évoqué : la plupart du temps payé de sa poche par le patient et non par les assurances (nous sommes en Amérique…), parfois aussi efficace que les manipulations, il est revendiqué comme un art et non une science par les masseurs. L’athmosphère de la salle de traitement est sécurisante pour le patient, les séances longues favorisent la relaxation et les masseurs savent «ce qui est bon pour leur patient».
Rien de scientifique là dedans, mais peut être une solution élégante et appropriée au patient.
Irvin s’appuie sur la nécessité pour la Science d’étudier des phénomènes élémentaires pour espérer paradoxalement comprendre le fonctionnement de l’organisme en général.
Faire du patient un acteur de son traitement : l’empathie, la sincérité du praticien les encourage à trouver en eux-mêmes les solutions thérapeutiques, qui ne peuvent se résumer à une application passive de techniques. Les qualités humaines du praticien peuvent alors paillier une insuffisance de connaissances scientifiques.
Une formation scientifique peut être essentielle, mais, lorsque la causalité est confuse et la fiabilité inexistante, les bases de la guérison doivent être fondées sur l’art.
L’avis d’une physiothérapeute : Comment gérer les contradictions entre preuves et expérience clinqiue ?
Dans son article, Lederman utilise les connaissances acquises à partir des études récentes et en conclut que la posture, la biomécanique, la structure peuvent ne pas jouer un rôle dans la survenue de la lombalgie.
Il suggère que le modèle posturo-structuro-biomécanique est inutilement complexe, sans intérêt pour le traitement, basé sur des tests non fiables, incapable sur le long terme de modifier la pathologie du patient par des exercices actifs.
Qu’en pense Diane Lee, physiothérapeute ?
Elle argumente sur deux points principaux.
Cas particulier des sous-groupes de lombalgiques :
Diane Lee indique de façon référencée, que, comme l’indiquent les études récentes, les lombalgiques non spécifiques sont une pathologie hétérogène qui peut être classifiée en sous-groupes, ces sous-groupes pouvant bénéficier des différentes approches pour des résultats optimums.
Cette classification en sous-groupes est actuellement en cours dans diverses études dans lesquels différents facteurs bio-psycho-sociaux sont mis en exergue.
Que faire d’une manière générale des connaissances basées sur l’expérimentation en pratique ?
La pratique de l’evidence-based-medecine ne sous-entend pas que les preuves cliniques externes se substituent à l’expertise clinique individuelle ; elles sont sensées l’enrichir mais l’expertise clinique doit avoir le dernier mot.
Il n’y a pas assez d’études pour couvrir l’ensemble du champ clinique et l’expertise clinique peut se définir comme la capacité à réaliser la bonne pratique au bon moment.
Deux lombalgiques présentant le même type de douleur n’ont pas la même expérience, le même passé, le même comportement face à ces douleurs.
Comment alors savoir ce qu’il faut faire sur un patient lombalgique se présentant au cabinet ? Quelle preuve, protocole, guide clinique choisir ?
Il n’existe pas suffisamment de preuves pour guider totalement la pratique, et celles-ci ne doivent que servir de cadres à la pratique.
Lee recommande que les praticiens plublient plus d’études de cas de façon à ce que les chercheurs puissent participer à des travaux reflètant mieux la pratique et ses besoins.
Les praticiens doivent avoir à la fois la connaissance des travaux de recherche, des ficelles du métier, et de leur expérience personnelle cumulée.
Références bibliographiques
Lederman E 2011 The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Apr; 15(2):131-8.
Ajout du 6 Mai 2011, grâce à Sébastien Buchaillot : la traduction française de l’article..
Stuart McGill. Invited response. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 15, Issue 2, April 2011, Pages 148-150
Gary Fryer. Invited response. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 15, Issue 2, Pages 138-140 (April 2011)
John C. Hannon. Invited response: (Without science, there must be art). Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 15, Issue 2, April 2011, Pages 138-140
Robert Edwin Irvin. Invited response (The postural structural model, with boundary conditions). Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 15, Issue 2, April 2011, Pages 140-144
Diane Lee. Invited response (Evidence and clinical experience: the challenge when they conflict). Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 15, Issue 2, April 2011, Pages 148-150
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