La statique du genou

Observations & signes cliniques

Le genou est une articulation stable en extension et mobile en flexion. Les patients utilisent inconsciemment et au mieux ces qualités intrinsèques pour assurer une statique la plus économique possible.

Les axes mécaniques du membre inférieur

L’axe mécanique du membre inférieur unit le centre de la tête fémorale au milieu de l’articulation talo-crurale, dans un plan frontal. Il passe normalement au centre de l’articulation du genou, entre les deux épines tibiales. Lorsque l’axe mécanique du membre inférieur passe en dehors des épines tibiales le genou est dit en genu-valgum, lorsqu’il passe en dedans, le genou est dit en genu-varum.

Des anomalies morphologiques structurelles peuvent être mises en évidence ; elles ne sont pas usuellement accessibles aux techniques manuelles et rééducatives. Des anomalies acquises méritent d’être traitées.

Analyse d’un genu-varum

Les atteintes fémoro-tibiales médiales sont plus fréquentes que les atteintes latérales, dans une proportion de 1 à 5 [12]. 

Procédure 

Patient debout, lui demander de joindre les membres inférieurs. Les pieds seront les premiers en contact dans un genu-varum, les genoux dans un genu-valgum. Demander au patient une extension complète des genoux. Vérifier qu’elle est identique en bilatéral.

Valeurs 

Un adolescent ou un jeune adulte peut se placer debout activement en genu-varum grâce à l’hyper-extension de ses genoux et la rotation médiale de ses hanches ; ses creux poplités bombent vers l’arrière et le dehors. La position n’est pas habituellement douloureuse. L’appui unipodal est sans problème, même s’il augmente le genu-varum.

La patiente gonarthrosique n’a pas cette capacité d’hyper-extension. La majoration fréquente du poids et la résistance amoindrie du fascia lata entraînent une hyperpression du compartiment fémoro-tibial médial. 

La douleur y est pointée du doigt. Elle est augmentée par l’appui unipodal qui peut être problématique sans aide manuelle. 

Variante destinée à différentier le varus du genou du varus tibial 

Il faut distinguer le varus du tibia (déformation du tibia en «sabre» avec une concavité médiale de la diaphyse tibiale) du varus du genou [32]. Il faut placer le membre inférieur en contrainte unipodale à la recherche d’une majoration des déformations ; seul le genu-varum va s’accentuer en unipodal.

Analyse d’un genu-valgum

Le genu-valgum limite les déplacements latéraux du centre de gravité lors de la marche, assurant un quasi-parallélisme des tibias [38]. Il permet donc une marche plus économique qu’un membre inférieur aligné. 

En vieillissant, un sujet porteur d’un genu-valgum se normalisera ; sa tendance naturelle au genu-varum sera moindre, puisqu’il «part» de plus loin. 

A ces deux avantages s’oppose deux inconvénients :

• La plus grande laxité du genou, plus féminine et susceptible de traumatismes lors de la fatigue engendrée par le sport.
• Les contraintes fémoro-patellaires majorées par l’augmentation de l’angle entre tendon patellaire et tendon quadricipital. Cela se traduit par un déport et une contrainte patellaire plus importants sur la joue latérale de la trochlée fémorale.

Comportement du genou en accroupissement (Sahrmann)

Procédure 

Demander au patient debout de joindre les membres inférieurs. Les genoux vont être les premiers en contact. 

Observer sur le sujet de face l’angle Q soit l’angle entre EIAS / centre de la patella / tubérosité tibiale antérieure. Il est ouvert en dehors et matérialise les lignes de traction du quadriceps et du tendon patellaire. Il est de l’ordre de 10° chez l’homme, 15° chez la femme. Il augmente avec la pronation du pied, la torsion tibiale externe, l’antétorsion fémorale.

Demander au sujet de s’accroupir. Le condyle médial du genou doit, dans un plan frontal, rester à l’aplomb de l’hallux. Un déport médial peut être la cause d’entorses médiales (voir l’objectivation clinique de la laxité du genou lors du saut).

Une torsion osseuse tibiale externe plus prononcée peut être à l’origine de ce comportement. 

Recherche d’une torsion tibiale externe 

La maturation du squelette osseux du membre inférieur se fait en rotation latérale, grâce à la diminution de l’angle d’antétorsion fémorale, l’abduction du pied et la torsion tibiale externe.

Sur un sujet debout, vu de dos, le «too-much-toes sign» des anglo-saxons décrit la vision d’un plus grand nombre d’orteils du côté de la torsion majorée.

Pour un sujet assis en bout de table, les genoux joints, les jambes pendantes, le pied côté torsion est plus abducté. 

Sur un sujet en décubitus strict, une apparente rotation latérale bilatérale excessive des membres inférieurs (bords latéraux des pieds pratiquement en contact avec la table) peut se rencontrer chez des individus laxes ou ayant travaillé leur souplesse (danseurs). 

Elle est aussi le témoin d’une torsion tibiale externe excessive. Pour confirmer, placer les patellas du patient au zénith en joignant les cuisses : l’absence de contact des bords médiaux des pieds est en faveur d’une torsion tibiale importante. 

Ce sont des sujets qui marchent ou courent «en canard».

Il a été retrouvé chez des patients souffrant de gonarthrose modérée, plus comme une accommodation et réaction à la gonarthrose médiale que comme un facteur la favorisant, apparemment [Huang 2021].

Analyse d’un genu-flessum 

Voir le chapitre consacré à la limitation de l’extension passive du genou.

Analyse d’un genu-recurvatum

Exagération acquise du recurvatum physiologique, il peut être la conséquence d’une insuffisance musculaire quadricipitale, d’un traumatisme ayant délabré le genou ou être constitutionnel.

Afin de permettre une meilleure répartition des masses élémentaires du sujet, une translation antérieure du bassin, l’accompagne fréquemment. 

Cette stratégie exerce un effet délétère sur les éléments passifs postérieurs qui, en subissant des contraintes répétées en allongement, entraînent une instabilité articulaire majeure.

Voir le chapitre consacré à la limitation de l’extension active du genou.

Analyse des stratégies compensatrices destinées à faire varier la longueur du membre inférieur

Le genou est une articulation stable en extension et instable en flexion, ayant entre autres pour rôle d’adapter la longueur relative du membre inférieur au mouvement ou à la posture demandée.

La translation du genou déverrouillé, vers le médial ou vers le latéral, permet de faire varier relativement la longueur du membre inférieur. Elle s’accompagne d’attitudes sus et sous-jacentes du pied et de la hanche. Ces attitudes entraîneront des déficits dans les secteurs inverses. Elles sont réductibles dans la séance, mais elles se retrouveront à la séance suivante, puisqu’elles sont nécessaires à la statique du patient.

Demander au patient debout de «tourner le genou vers le dedans», «tourner le genou vers le dehors» sans bouger le pied. Le genu-varum qui en résulte permet d’augmenter la longueur du membre inférieur. Le genu-valgum qui en résulte raccourcit cette longueur. 

Comportement du membre inférieur en charge lors d’une translation médiale ou latérale d’un genou en légère flexion 

Le  genou	Le  membre inférieur
Genu-valgum	Pied plat Pronation Rotation tibiale latérale Subluxation latérale de la patella Adduction et rotation médiale de hanche
Genu-varum	Pied creux  Supination Rotation médiale du genou Rotation latérale et abduction de hanche

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