Le renforcement musculaire lombaire selon McGill

Il y a des modes dans la rééducation des lombalgiques. Ainsi, le travail dynamique en charge des spinaux, considéré comme néfaste en 1970, bénéfique en 2000, pourrait être à proscrire aujourd’hui. 

La restauration fonctionnelle du rachis fait ainsi partie des méthodes qui ne sont plus proposées dans les différents guides cliniques récents [83, 45, 62]. Elle ne semble pas être plus efficace sur les arrêts de travail qu’une prise en charge en cabinet de ville [24], malgré un coût considérablement plus élevé.

D’une façon générale, il ne faut pas s’attendre à des résultats miraculeux

En parallèle à une mise à jour d’une étude Cochrane, une trentaine d’auteurs d’une trentaine de pays se sont penchés sur une trentaine d’études portant sur 3514 patients pour évaluer les effets thérapeutiques toutes méthodes confondues et sur quel type de patient les effets étaient les plus flagrants :

• L’exercice actif réduit les douleurs de l’ordre de 10%, les déficits de l’ordre de 20% à court-terme. Pour les auteurs, il s’agit d’un résultat compatible avec un effet cliniquement important de 20% le plus faible possible. 
• Ne pas être soumis à de fortes contraintes physiques au travail, avoir aussi un traitement médicamenteux, ne pas être trop gros sont aussi des facteurs potentiels de modification de l’effet du traitement associés à des résultats supérieurs quand on fait des exercices [Hayden 2020]. 

Pourquoi McGill ?

C’est peut être la personne qui a le plus essayé d’étayer ses propositions avec l’expérimentation ?

Généralités

Proscrire le travail en cyphose en charge

Dans cette position, les contraintes sont quasiment décuplées entre un levé de charge en cyphose et le même levé de charge en lordose [75]. Le silence EµG en flexion importante, l’absence de protection musculaire active, de travail des faisceaux profonds des spinaux superficiels, la majoration très importante des forces compressives, font courir des risques d’antélisthésis, de traumatismes : McGill a pu observer incidemment une fracture vertébrale sous ampli de brillance lors d’un soulevé en cyphose réalisé par un haltérophile [75].

Éviter les exercices stupides 

Pour ne pas majorer les compressions discales, il apparaît nécessaires de ne pas favoriser les flexions, le travail du psoas, le travail à la presse en trop grande flexion de hanche, les assouplissements en charge. 

Charges compressives en fonction des exercices [75]
Exercices	Charges compressives selon McGill (N)
Bird-dog	2000
«Poisson frit»	6000
«Gargouille»	4000
Appui facial	1800
Sit-up	3300

La compression peut être aussi le fait des spinaux. Ainsi, l’utilisation du test de Sorensen en dynamique, le «poisson-frit», le travail des spinaux en élévation des membres inférieurs en procubitus bout de table participent aussi de cette compression majeure (Tab.II) [75]. 

Posologie

Relation non linéaire théorique entre la survenue de la lombalgie et le niveau de contraintes physiques quotidiennes. Heneweer H et al. Physical activity and low back pain: A U-shaped relation? Pain. Volume 143, Issues 1–2, May 2009, Pages 21–25  [53]

Elle est inconnue. Pas assez d’activités comme trop d’activités physiques peuvent entrainer une lombalgie : il y a une relation en forme de «U» entre contraintes et pathologie [53] : un risque modéré de lombalgie se retrouve à la fois chez les sédentaires et les sujets adeptes ou contraints à de fortes activités physiques. La contrainte optimale est inconnue.

Principes 

Ce sont ceux proposés par McGill [75] :

• Ne pas chercher à développer la force, qui n’est pas prédictive de la lombalgie, même sur 10 ans (beaucoup de sportifs sont lombalgiques).
• Développer l’endurance des spinaux, puisque le rapport entre fléchisseurs et  extenseurs est augmenté par faiblesse des spinaux. La perte d’endurance des extenseurs est liée à la fatigue et non à la crainte d’avoir mal. 
• Éviter de cumuler la force et la vitesse dans les exercices : à vitesse lente une force importante possible, à vitesse importante, seule une force minimale est requise.
• Ne pas provoquer de douleur lors du travail actif : no pain, no gain est une formule réservée au sportif : le but est d’obtenir l’indolence grâce aux exercices, en rassurant le patient sur ses capacités actives.
• Ne pas fatiguer le patient, par des intensités décroissantes au fur et à mesure de l’exercice, privilégier les exercices de longue durée et de faible intensité, le travail quotidien. 
• Le patient doit réaliser le mieux possible l’exercice avant d’augmenter la difficulté, puisque des troubles proprioceptifs accompagnent la lombalgie.
• Informer le patient des fluctuations de la douleur, lui faire accepter la poursuite de l’activité malgré la présence inévitable de douleurs selon le contexte. Cela sous-entend que le patient souhaite que sa situation change et se prenne en charge.

Les Big Three, une prise en charge initiale

Curl-up, Side-bridge et Bird-Dog sont selon McGill les trois principaux exercices, que le patient doit réaliser parfaitement avant progression, notamment concernant les charges imposées. Ils correspondent à une rééducation «à l’ancienne», avec une position moyenne de correction, un tronc statique et des mouvements des membres contrôlés et dynamiques. Ils sont choisis pour leur effet compressif lombaire minimal et leur indolence lorsqu’ils sont bien réalisés.

Ils doivent se faire après échauffement, après apprentissage de la tonicité des fessiers, du sanglage abdominal. 

Les fessiers en décharge, un passage obligé 

Beaucoup de lombalgiques ont les fesses «plates». La perte de cambrure lombale accompagne cette incapacité à tonifier leurs fessiers. Il faut faire prendre conscience au patient de la contraction des stabilisateurs latéraux de hanche et surtout des grands fessiers, en insistant sur la différentiation entre ischio-jambiers et grands fessiers, les premiers étant préférentiellement utilisés chez le lombalgique.

Les enroulements (Curls-up) 

Ils restent conseillés pour favoriser l’endurance des droits de l’abdomen, mais sans enroulement. Les mains sont glissées sous la région lombaire, un membre inférieur est en crochet, l’autre allongé de façon à immobiliser le bassin sans favoriser l’appui lombaire au sol. 

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