Un guide clinique danois [Rousing 2020] revient sur la prise en charge du canal lombaire étroit. Il est en faveur de la chirurgie…Ses conclusions principales :
1. La prise en charge de la sténose lombaire doit comprendre une décompression chirurgicale en cas de sténose lombaire symptomatique
2. La décompression combinée à la fusion instrumentée n’est pas indiquée car il n’y a pas de preuve d’un effet bénéfique sur une colonne vertébrale stable
3. Toutes les prises en charge ayant un effet bénéfique connu pour la santé générale, comme l’exercice supervisé et l’exercice supervisé postopératoire, sont recommandées même s’il n’y a pas de preuve d’un effet sur la douleur neurogène
4. Le guide clinique recommande de ne pas utiliser la thérapie manuelle, le paracétamol, les AINS, les opioïdes, les analgésiques neurogènes, les relaxants musculaires.
En 2016, une revue Cochrane avait conclu à la non supériorité de l’option chirurgicale par rapport aux traitements conservateurs dans le traitement de la sténose lombaire (CLE).
Cinq études contrôlées randomisées, portant sur 643 patients, avaient été incluses dans la revue.
Aucune différence à 6 mois comme à un an ne se retrouvait en faveur de la chirurgie.
Et même si, à 24 mois un avantage significatif pouvait se retrouver en faveur de l’option chirurgicale, la majorité des études rapportaient des complications associées à la chirurgie (fracture de l’apophyse épineuse, ischémie coronaire, détresse respiratoire, hématome, accident vasculaire cérébral, réintervention, décès lié à un œdème pulmonaire, …), ce qui n’est évidemment pas le cas de la prise en charge en kinésithérapie : même en automne, les patients tombent moins souvent des tables que les feuilles des arbres.
Lire le résumé en français de la revue et la consulter sur ce lien.
Cette étude du JAMA venant de paraître a comparé l’efficacité clinique de 3 interventions non chirurgicales pour les patients atteints de CLE.
Conception, cadre et participants
C’et un essai clinique randomisé à trois bras dont le recueil des données a duré 3 ans (de novembre 2013 à juin 2016). L’analyse a débuté en août 2016.
Toutes les interventions ont été réalisées pendant 6 semaines avec un suivi à 2 et 6 mois en externe.
Des patients âgés de plus de 60 ans atteints de CLE ont été recrutés dans le grand public. Ils devaient présenter des preuves anatomiques de CLE à l’IRM ou au scanner et de symptômes cliniques associés (claudication neurogène, amélioration des douleurs en flexion). L’analyse était en intention de traiter.
Interventions
Ont été comparés :
- Des soins médicaux isolés, médicaments et / ou injections épidurales par un médecin de rééducation (physiatre)
- Des exercices en groupe réalisés par des APA (instructeurs en conditionnement physique)
- Une prise en charge en thérapie manuelle couplée à des exercices en individuel, par des chiropraticiens et des physiothérapeutes, qui travaillent en complément les uns des autres, ce qui peut arriver.
Indicateurs
Le Swiss Spinal Stenosis questionnaire, le Self-paced walking test, ont servi à mesure les différences entre les groupes à 2 mois.
Procédure
Deux chiropraticiens et deux kinésithérapeutes ont été formés au même protocole de traitement, chaque participant étant assigné au hasard à l’un de ces 4 professionnels de la santé.
Les auteurs ont eu recours à des cliniciens des deux professions pour accroître la possibilité de généraliser ce protocole de traitement, car les chiropraticiens et les physiothérapeutes peuvent dispenser une thérapie manuelle et des instructions d’exercice individualisées (mais promis, on ne le dira à personne, et surtout pas à Dumas).
Les cliniciens ont suivi un protocole de traitement pragmatique comprenant 3 interventions de base :
- Un échauffement sur cycloergomètre
- De la thérapie manuelle, qui comprenaient une mobilisation en décompression / distraction lombaire, une mobilisation coxo-fémorale, lombaire / sacro-iliaque et neuro-dynamique.
- Un apprentissage individualisé des exercices de renforcement musculaire rachidien et d’étirements destinés à être réalisés à la maison.
Chaque patient a été évalué. Le professionnel de la santé a ensuite mis au point un programme individualisé d’exercices d’étirement et de renforcement pour chaque patient.
Posologie
Les patients ont été traités 2 fois par semaine pendant 6 semaines, chaque séance de traitement ayant duré environ 45 minutes.
Résultats
259 participants (moyenne d’âge 72,4 ± 7,8 ans. 137 femmes) ont été répartis dans les trois groupes.
Les analyses ajustées entre les groupes à 2 mois ont montré que la thérapie manuelle couplée à l’exercice individualisé entraînait une amélioration plus importante des symptômes et de la fonction physique par rapport aux soins médicaux (-2,0; IC 95%, -3,6 à -0,4) ou à l’exercice en groupe (-2,4; IC 95%). , -4,1 à -0,8).
La thérapie manuelle couplée à l’exercice individualisé montrait une plus grande proportion de patients répondant bien au traitement (30%) des symptômes et de la fonction physique (20%) et de la capacité de marcher (65,3%) à 2 mois par rapport aux soins médicaux (7,6% et 48,7%, respectivement) ou aux exercices de groupe (3,0% et 46,2%, respectivement).
Il n’y avait cependant pas de différences à 6 mois entre les groupes dans les scores de résultats moyens ou les taux de réponse.
Conclusions et pertinence
Une combinaison de thérapie manuelle et d’exercice individualisé permet une amélioration plus rapide des symptômes, de la fonction physique et de la capacité de marcher que des soins médicaux ou des exercices en groupe, bien que les 3 interventions soient associées à de mêmes améliorations de la capacité de marche sur le long terme.
Références bibliographiques
Rousing R, Jensen RK, Fruensgaard S, Strom J, Brogger HA, Degn JDM, Andersen MO. Danish national clinical guidelines for surgical and nonsurgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis. European Spine Journal 2019 Jun;28(6):1386-1396
(article en accès libre)
Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical vs nonsurgical treatment for lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(14):E857-E868.
(Article en accès libre)
Schneider MJ, Ammendolia C, Murphy DR, Glick RM, Hile E, Tudorascu DL, Morton SC, Smith C, Patterson CG, Piva SR. Comparative Clinical Effectiveness of Nonsurgical Treatment Methods in Patients With Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Jan 4;2(1):e186828. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.6828.
(Article en accès libre)
kinotesfr.wordpress.com 