Ce chapitre est consacré au premier abord du lombalgique. Nous nous plaçons dans la situation clinique du premier accueil d’un patient lombalgique, destinée à vérifier que ce patient ne souffre pas d’une lombalgie spécifique.
Le patient en salle d’attente
Il est hyper-algique
Il y a une atteinte lombaire évidente si le passage assis-debout est précautionneux, lent, se fait avec l’aide des mains [59, 60], si le patient refuse de s’asseoir ou s’il présente une attitude en baïonnette (shift) du rachis (thorax désaxé par rapport au bassin dans un plan frontal).
Une lombo-radiculalgie intense peut se manifester par une esquive d’appui comparable à celle retrouvée immédiatement après une entorse de cheville.
Il décrit un traumatisme récent
L’intensité de la douleur ne préjuge pas du caractère spécifique de la lombalgie, mais un traumatisme récent avec ou sans douleur exquise à la palpation répétée de la région traumatisée doit interrompre l’évaluation. Les patients prennent désormais volontiers l’avis des kinésithérapeutes après une chute, un accident, d’autant que l’accès médical immédiat peut être difficile, mais la consultation d’un radiologue s’impose dans ce cas en préalable à toute prise en charge.
Il n’est pas hyperalgique
A ce stade, toutes les options sont possibles et il importe de rechercher en premier lieu les contre-indications absolues et relatives à la kinésithérapie.
Le patient en service d’urgence
Selon le résumé de cette étude rétrospective [Shaw 2020], sur 1000 rachialgiques consultant à un service des urgences de Melbourne sur une période de 14 mois, plus de 80% présentaient des troubles musculo-squelettiques, 3,3 % des pathologies vertébrales graves et 14,6 % des pathologies non vertébrales graves.
Un certain nombre de signaux d’alerte présentaient un rapport de vraisemblance positif supérieur à 5, indiquant une probabilité plus élevée de pathologie grave (vertébrale ou non vertébrale), notamment :
- De la fièvre (RV+ 68,8),
- Des antécédents de tuberculose (RV+ 13.8),
- Une néphro-lithiase ou un anévrisme de l’aorte abdominale connus (RV+ 10,2),
- Une perte de poids inexpliquée (RV+ 9,2),
- Des douleurs de torsion (volvulus digestif ?) (RV+ 6,9),
- Des symptômes urinaires (RV+ 5,4)
- Des douleurs au flanc (RV+ 5,2).
Les drapeaux rouges avec un RV+ supérieur à 5 indiquant une probabilité plus élevée de pathologie rachidienne grave étaient l’anesthésie en selle (RV+ 11,0), les antécédents de tuberculose (RV+ 9,8), la consommation de drogues par voie intraveineuse (RV+ 6,9), la rétention urinaire aiguë (RV+ 6,4) et la perte de tonus anal (RV+ 6,3).
Signes cliniques évocateurs d’une lombalgie spécifique
Les lombalgies spécifiques (infections urinaires, cancer, calculs rénaux, divers) représentent 2 % des patients de 18 à 60 ans venant consulter pour lombalgie, les troubles de l’appareil urinaire représentant 1.5 % des cas [20].
Sont à prendre en compte, notamment s’ils se combinent :
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