Six mois après la consultation du médecin généraliste, plus de la moitié des patients signalent encore une condition invalidante persistante. Une lombalgie chronique, des facteurs psychosociaux inadaptés, le fait d’être au chômage sont des facteurs conduisant à une augmentation significative du risque de mauvais résultats [Cruz 2020].
Plus de 1000 études contrôlées randomisées ont porté sur le traitement de la lombalgie, mais malgré cela les preuves ne sont pas clairement établies quant à ses causes. Ce chapitre est consacré aux différentes classifications & concepts.
Selon leurs auteurs, la lombalgie doit être considérée :
- Comme un symptôme
- Selon des règles de prédiction clinique
- En fonction des souffrances associées
- En fonction du mouvement limité par la douleur
- En fonction de son évolution habituelle.
La lombalgie, un symptôme ?
Aujourd’hui le traitement recommandé de la lombalgie non-spécifique se fait sans que l’on en connaisse précisément la cause. Aux vieilles conceptions basées sur la hernie discale et les éléments anatomiques susceptibles d’être responsables de la lombalgie ont succédé les concepts de Wadell à l’origine d’un modèle clinique bio-psycho-social faisant la différence entre la douleur et les incapacités et s’adressant aux facteurs biologiques, psychologiques et sociaux du trouble.
Les guides cliniques ont, depuis les années 80, favorisé une approche où, une fois éliminées les lombalgies spécifiques, les patients ne bénéficiaient pas d’un diagnostic anatomo-pathologique.
Leur approche relativement simple (rester actif, éviter le repos, utiliser des médicaments antalgiques, faire des exercices et être manipulé) n’a, au mieux, que des effets thérapeutiques de faible portée.
En médecine, habituellement, le diagnostic est la pierre angulaire du traitement ; le praticien se base sur lui pour construire son traitement.
Maher, Hancock et Koes militent en faveur de la recherche sur les sources anatomiques ou anatomo-pathologiques de la lombalgie [Hancock 2011]. Ils soutiennent que d’importantes recherches sur les sources possibles de lombalgies ont été étouffées par un malentendu sur le modèle biopsychosocial.
Concept-clé
Comme de nombreux symptômes (la dyspnée, une douleur abdominale), la lombalgie peut provenir de plusieurs pathologies différentes. Lorsqu’un patient dyspnéique vient consulter, le médecin passe en revue toutes les pathologies susceptibles de la provoquer (emphysème, maladie des artères coronaires, asthme, cancer, …). Pour un lombalgique, cela impliquerait d’identifier les patients qui ont une anomalie susceptible de provoquer le symptôme de la lombalgie, que la douleur soit référée ou initiée dans la région lombaire.
Il est difficile voire impossible d’identifier cliniquement ou à l’aide d’imagerie médicale les patients ayant des douleurs résultant d’une déchirure annulaire, d’une lésion musculaire, d’une arthrose des facettes articulaires, des anomalies des plateaux vertébraux, d’une dégénérescence discale. Cela ne signifie pas que cette démarche thérapeutique ne soit pas judicieuse. Cela ne justifie pas que les recherches privilégient un modèle bio-psycho-social limité au détriment de l’identification de causes établies de douleur lombaires.
Malentendu n°1 : tant que le diagnostic n’est pas susceptible d’influencer les résultats, il n’est pas utile d’examiner
Un argument commun contre la recherche sur les facteurs responsables de lombalgie est qu’il n’existe actuellement aucune preuve en faveur d’un diagnostic susceptible d’améliorer les résultats des patients.
Cependant, le manque de preuves qu’un test diagnostique améliore les résultats ne signifie pas que le diagnostic soit erroné : ce n’est pas parce qu’un diagnostic positif à la discographie n’est pas confirmé par les résultats d’une arthrodèse que la discographie n’est pas un bon test diagnostic pour identifier un disque douloureux. Simplement, l’arthrodèse peut ne pas être la bonne réponse thérapeutique.
Il y a de nombreux exemples en médecine où la pathologie, identifiée avant que des traitements efficaces soient disponibles, a entraîné le développement ultérieur d’interventions très efficaces. Ainsi, la récente découverte d’une infection comme cause de nombreux ulcères de l’estomac a révolutionné le traitement d’une pathologie considérée comme le modèle de la maladie psycho-somatique jusque dans les années 80. Une meilleure compréhension de la source pathologique de la lombalgie précédera voire sera peut être un pré-requis pour l’identification de nouveaux traitements efficaces pour les lombalgies.
Malentendu n°2 : la présence d’anomalies à l’IRM chez des sujets sains signifie qu’elles sont sans importance pour les lombalgiques
Même s’il existe des dégénérescence discales ou des protrusions chez des sujets non-lombalgiques [Boden 1990, Jensen 1994], cela n’exclut pas qu’elles puissent être pathogènes un jour : comme l’amincissement du cartilage articulaire du genou ou l’obstruction d’une artère coronaire, l’anomalie peut ne pas être à un stade suffisament avancé pour provoquer des douleurs et des symptômes en rapport.
Ainsi, l’intensité de la dégénérescence discale ou de la réduction de l’espace discal pourraient être associés avec la survenue de la lombalgie.
Les règles de prédiction clinique
Par pragmatisme, elles se basent sur la présence d’observations cliniques permettant d’orienter le traitement. En 1995, Delitto [Delitto 1995] avait proposé 4 classifications pour des patients susceptibles d’être améliorés par :
- Manipulation vertébrale,
- Exercices de renforcement musculaire,
- Exercices spécifiques,
- Traction vertébrale.
Cette classification, basée sur l’opinion d’experts et les quelques écrits disponibles sur le sujet, a depuis été affinée.
Patients susceptibles de bénéficier de manipulation vertébrale
La classification comportait à l’origine 5 critères [Childs 2004, Childs 2009]. Il s’agissait :
1- De symptômes présents depuis moins de 16 jours [Ehrmann-Feldman 1996]
2- D’une absence de symptômes en deçà du genou,
3- De la présence d’une raideur vertébrale segmentaire en extension,
4- De l’absence de kinésiophobie, avec un Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) [Waddell 1993] inférieur ou égal à 18,
5- De la présence d’au moins une hanche présentant plus de 35° de rotation médiale [Ellison 1990].
La présence de 4 ou plus de ces symptômes augmente la probabilité de succès de la manipulation vertébrale de 45 à 95%. 97% des patients peuvent être améliorés lorsqu’au moins 4 critères sont présents, 9% lorsque seuls deux d’entre eux le sont.
Depuis, la même équipe [Fritz 2005] recommande de se limiter aux deux premiers items (des symptômes survenant depuis moins de 16 jours, aucun symptôme en deçà du genou) pour se prononcer : si ces deux facteurs sont présents, les patients ont une augmentation modérée à large de leur probabilité d’être soulagés par manipulation vertébrale (amélioration de 50% ou plus du score Oswestry en 2 ou moins de 2 séances).
En pratique
Ces facteurs expliquent la variabilité des résultats au quotidien, sur des patients apparemment similaires. Le kinésithérapeute ne peut sélectionner les patients en fonction de ces critères pour améliorer ses résultats thérapeutiques, mais il doit intervenir précocément.
Patients susceptibles de bénéficier de renforcement musculaire
4 facteurs ont pu être identifiés initialement, mais les règles de prédiction clinique ne sont pas aussi fortes que pour les patients susceptibles de bien répondre à la manipulation vertébrale [George 2012].
Ce sont :
- Des patients âgés de moins de 40 ans
- Une amplitude à l’élévation du membre inférieur jambe tendue au delà de 90°,
- Des mouvements lombaires aberrants dans le plan sagittal
- Un test d’instabilité vertébrale en procubitus (prone instability test) positif
Compte tenu du fait qu’un patient traité (8 semaines ciblant les multifides, érecteurs, transverse de l’abdomen, obliques de l’abdomen) est amélioré dans 1 cas sur 2, le respect des règles de prédiction clinique augmente de 50 à 80% les chances de réussite. Les patients répondant convenablement au traitement apparaissent être des sujets jeunes aux ischio-jambiers souples, plutôt hypermobiles, et dont les muscles spinaux apparaissent déconditionnés. La posologie comme les interventions les plus efficaces restent à définir.
En pratique
Ce sont les patient(e)s pour lesquels le traitement par manipulation vertébrale ne donne aucun résultat en plusieurs séances, a contrario des conseils ou d’une prise en charge ciblant le renforcement musculaire.
kinotesfr.wordpress.com 
On pourrait rajouter que Maitland disait d’écouter son patient pour savoir ce qu’il a et de l’écouter encore plus pour savoir Quoi faire…..😉
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C’est le secret !
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