Oldies but goldies, quelques études passent les années sans que leurs conclusions soient trop remises en cause… Ou pas. Je profite de l’été pour ce retour vers le (peut être) futur. Note rédigée originellement dans ActuKiné le Samedi 23 Novembre 2013
Les mécanismes utilisés par la thérapie manuelle pour inhiber les douleurs musculo-squelettiques sont multifactoriels et impliquent le patient, le praticien, l’intervention, l’environnement. Le placebo est traditionnellement considéré comme dénué de principe actif, mais les recherches sur la douleur suggèrent qu’il soit a contrario un agent hypoalgésique actif.
L’intensité de ce médicament peut être influencée par les humeurs négatives, les attentes, le conditionnement du patient.
Bialosky, Bishop et George considèrent [1] que cet effet ne doit pas être considéré seulement comme une intervention inerte comparative, mais aussi comme un adjuvant actif à la thérapie manuelle. Ils n’encouragent pas l’inclusion d’interventions factices dans les traitements, mais proposent de potentialiser au maximum les réponses du placebo pour réduire les douleurs.
Reste à savoir comment…
Les effets du placebo varient en fonction de sa qualification et de la répétition du message
Son effet sur la douleur est modeste, mais la taille de cet effet antalgique peut être 6 fois plus grande s’il est annoncé au patient que la thérapie qu’il a reçu est connue pour avoir un pouvoir fortement réducteur de la douleur chez certains patients. Vous savez donc quoi répondre désormais quand votre patient vous demande «et ça peut guérir mon genou, de me tenir la tête pendant une demi-heure en fermant les yeux ?». La moue dubitative sur les effets supposés ne doit être utilisée que pour les traitements des confrères, pas les vôtres, gros ballot !
On ne sait pas combien son effet dure dans les troubles musculo-squelettiques, mais pour les autres troubles, la répétition de l’exposition au placebo est susceptible d’en améliorer les résultats. N’hésitez pas à proposer des séances de consolidation, avec une tête pré-funéraire : «elle était bien bloquée, j’ai fait ce que j’ai pu, j’ai utilisé toutes les techniques enseignées dans les écoles américaines, mais la vertèbre peut ressauter à tout moment, je préfère vous revoir demain, pour être sûr». C’est pas commercial, c’est médical.
Les attentes du patient peuvent être hypoalgésiantes
L’intensité de l’hypoalgésie induite par le placebo dépend de ce que le patient attend comme résultat de traitement.
Un gel de lidocaine provoque un effet hypoalgésiant supérieur à une solution saline dans le traitement de la sensibilité douloureuse viscérale chez des patients souffrant d’un syndrome du colon irritable. La solution saline provoque, dans la même situation, un effet hypoalgésiant supérieur à l’absence d’intervention. Mais solution saline et gel de lidocaïne ont un effet hypoalgésiant similaire s’il est dit préalablement au patient que l’intervention dont il va bénéficier est connue pour réduire significativement la douleur chez certains patients.
À la suite d’une thoracotomie, trois groupes de patients bénéficient, en complément de leur traitement médical habituel (délivré pour raisons éthiques) soit :
1°- D’une solution saline intraveineuse donnée comme pouvant être un «powerful painkiller» ou un placebo
2°- De rien
3°- D’une solution saline intraveineuse donnée comme étant potentiellement un «powerful painkiller»
Les patients du 3° groupe ont moins recouru au traitement médical habituel que ceux du 1° groupe. Ces deux groupes ont été plus «économes» en médications classiques que ceux du 2° groupe.
Pour la lombalgie, une manip similaire a été réalisée, avec les mêmes résultats, toujours à l’aide d’une injection d’une solution saline, présentée ou non comme étant un agent antalgique potentiellement puissant.
Le conditionnement du patient comme mécanisme de l’hypoalgésie liée au placebo
Les auteurs évoquent une partie de l’expérience de Watson [2] (qui a l’air beaucoup plus complexe, mais j’y perd un peu mon anglican) pour évoquer le conditionnement et fait appel à :
Une expérience placebo :
1°- Des sujets sains ont été soumis à une douleur expérimentale quantifiable (laser) sur l’avant-bras. Ils ont relevé le niveau de leur douleur immédiatement après.
Il leur a été confié une crème dénuée de tout principe actif donnée comme étant une crème avec ou sans principe actif. La crème a été appliquée sur le lieu de la stimulation douloureuse, la région étant ensuite couverte par une compresse pendant 10 minutes pour permettre « à la crème d’agir ». Puis, compresse et crème ont été retirées.
2°- Une deuxième série de stimulation par laser, destinée à conditionner le sujet, a été réalisée à une dose non-douloureuse adaptée à chaque sujet, sans que le sujet sache que l’intensité a été volontairement abaissée. Leurs seuils douloureux ont été à nouveau relevés.
3°- Une troisième série de stimulation laser a été délivrée, identique à la première. Les seuils douloureux se sont révélés plus haut qu’à la première série suggérant qu’il existe un conditionnement du sujet en fonction du message.
Une expérience contrôle :
Se déroulant la semaine suivante, elle fut identique à la première a ceci près que les sujets étaient avertis de l’absence de principe actif et de l’abaissement de l’intensité douloureuse à la 2° série de stimulation.
La comparaison entre les deux groupes s’est fait à l’IRM fonctionnelle. Elle n’avait donc pas pour but de reproduire l’expérience de Pavlov dans sa cuisine mais elle a permis de mettre en évidence des activations corticales différentes dans les deux expériences.
Mécanismes physiologiques de la réponse au placebo :
Une réponse placebo est un évènement physiologique s’accompagnant de réponses neuro-physiologiques spécifiques.
L’hypoalgésie apparaît associée à l’inhibition douloureuse descendante provenant des structures supra-médullaires (la boîte de médicaments de Butler) et l’imagerie fonctionnelle par IRM est en train de clarifier les régions cérébrales impliquées.
Les études actuelles suggèrent que cette hypoalgésie est associée aux régions concernées par la modulation de la douleur, l’émotion, l’évaluation cognitive, l’effet placebo étant significativement moindre chez les patients atteints d’Alzeimer.
Les structures médullaires semblent aussi impliquées, une réponse spécifique pouvant se retrouver lors de traitements non-spécifiques (l’explication de l’intérêt d’une dog-technic sur la lombalgie ?)
Les patients susceptibles de bien répondre au placebo :
Toutes les interventions visant l’antalgie s’accompagnent du placebo. Dans une étude souvent rapportée, il est fait état d’une implication pour 35% des phénomènes douloureux, mais on peut se poser la question de la véracité de ce chiffre (60% est souvent donné aussi abruptement).
En fait, on en sait rien. Chaque patient est susceptible de bien répondre, en fonction de différences individuelles liées à ses expériences antérieures et ses convictions.
Et si le patient découvre que vous utilisez un placebo ?
Une étude [3] citée par les auteurs, montre que lorsqu’on révèle à la moitié des sujets testés (encore une histoire de crème «analgisante» pour traiter une souffrance expérimentale), que la crème utilisée était sans principe actif, ça ne change rien dans l’hypoalgésie induite par le placebo lorsqu’on renouvelle l’expérience chez ces sujets aussi. Savoir que le traitement est un placebo ne diminue pas la réponse hypoalgique induite par ce placebo…
On peut en déduire que les patients sont bien couillons, mais pour les praticiens, quel boulevard….
Faire rigoler ?
Voir la vie en rose est un gage de meilleure santé pour les patients; encourager les attitudes positives, compliantes, actives, aura un meilleur effet que lui lire les trois pages de compte-rendus radiologiques déclinant par le menu ses becs de perroquet. Maintenant, les auteurs ne se prononcent pas sur l’attitude du kinésithérapeute (boute-en-train ou croquemort ?), même si la bonne humeur est dite communicative.
Savoir se vendre :
Même si éthiquement, il est inconcevable d’énoncer que votre traitement marche à tous les coups, après les 10 secondes de thérapie manuelle hyperconcentrée sur le thrust qui va bien, pourquoi ne pas employer les phrases magiques ? Mais si, vous savez, les «j’avais jamais vu un bassin aussi déplacé, mais là, vraiment, maintenant c’est nickel», et autres «c’est nettement mieux !» ponctuant systématiquement les examens de mobilité après la technique.
Après, il est toujours possible de se ménager une porte de sortie. La plus connue est «vous risquez d’avoir mal pendant un à deux jours, le temps que la colonne vertébrale se remette en équilibre». Imparable, puisque le patient qui a mal après est content parce qu’il a été prévenu, et que celui qui n’a pas mal est content parce qu’il n’a pas mal. Et là, c’est pas pêché, y’a presque pas mensonge.
Donner au patient ce qu’il attend :
S’enquérir discrètement des choix thérapeutiques du patient, comme bien masser ceux qui ne supportent pas la manipulation vertébrale (à ne pas confondre avec ceux qui ont peur mais qui veulent bien quand même), repérer la technique favorablement accueillie par le patient une fois précédente ou auprès d’un autre praticien, ne pas imposer délibérément un traitement mal supporté (genre gainage abdominal systématique pour les MGEN du vendredi soir).
Terminer la séance par une technique agréable :
La force du placebo sera augmentée dès lors que le patient ressent immédiatement après le traitement un soulagement. Il n’est donc pas idiot pour la gestion de votre planning surbooké comme pour offrir à votre patient de meilleurs résultats de le coucher immédiatement sur un lit de compresses chaudes.
A contrario, si votre cabinet francilien fait 5 m2, vous pouvez désormais en fin de séance vous concentrer les yeux fermés sur France Inter en imposant les mains sur le lieu de la douleur ; cela impose aussi le silence au patient toujours enclin à systématiquement parler pour ne rien dire exactement au moment important de l’émission. Le patient n’a pas l’impression d’être de trop dans la relation qui vous lie avec Daniel Mermet : vous êtes présentement en train de potentialiser son traitement par une liturgie d’actes adjuvants. Il ne va pas en plus se plaindre.
Références bibliographiques :
[1] Joel E Bialosky, Mark D Bishop, Steven Z George, Michael E Robinson. Placebo response to manual therapy: something out of nothing?. J Man Manip Ther. 2011 February; 19(1): 11–19. doi: 10.1179/2042618610Y.0000000001
[2] Watson A, El-Deredy W, Iannetti GD, Lloyd D, Tracey I, Vogt BA, et al. Placebo conditioning and placebo analgesia modulate a common brain network during pain anticipation and perception. Pain 2009;145:24–30.
[3] Chung SK, Price DD, Verne GN, Robinson ME. Revelation of a personal placebo response: its effects on mood, attitudes and future placebo responding. Pain 2007;132:281–8.
kinotesfr.wordpress.com 