Repérages et palpations neurales de la cheville et du pied

Innervation sensitive de la cheville et du pied 

À la face antérieure et postérieure de chaque malléole, une branche terminale et un territoire [11, 9] 

Nerf	Lieu de repérage à la cheville	Territoire sensitif schématique
Tibial	En postéro-médial	Plante du pied
Sural	En postéro-latéral	Bord latéral du pied et du talon
Fibulaire superficiel	En antéro-latéral	Dos du pied
Fibulaire profond	En médial	Espace entre hallux et 2° orteil
Saphène	En antéro-médial	Malléole médiale

Palpation du nerf fibulaire superficiel (ex nerf musculo-cutané)

Il croise le dos du pied et les tendons, sa branche dorsale au pied est fréquemment visible et mobilisable à l’ongle. Il est mis en tension en inversion / extension. Sa souffrance est un diagnostic différentiel de la douleur résiduelle d’une entorse de cheville. Il peut se suivre jusqu’au dessus de la malléole latérale, au niveau de son tunnel à partir duquel il devient profond. 

Palpation du nerf fibulaire profond (ex nerf tibial antérieur)

Il est palpable en proximal entre les tendons de l’extenseur des orteils et l’extenseur de l’hallux, longeant ce dernier. Il peut être suivi jusqu’à l’articulation méta-tarso-phalangienne de l’hallux, en dehors du tendon de l’extenseur. Il est sollicité en compression chez les patients portant des chaussures étroites [11]. 

Il affecte des rapports avec l’artère tibiale antérieure, qu’il croise, pour devenir médial à elle au niveau du cou de pied (le pouls «pédieux» est donc en dehors du nerf).

Palpation du nerf sural (ex nerf saphène externe)

Branche collatérale du nerf tibial, il accompagne latéralement la veine saphène externe,  jusqu’en arrière de la malléole latérale. Il est palpable entre cette malléole et le tendon achilléen, en tractant les téguments les doigts en crochet en direction latérale. Il est plus facilement palpable lorsqu’il croise la partie haute du calcanéus et la face latérale de cet os. Sa souffrance est un diagnostic différentiel d’une tendinopathie achilléenne latérale.

Palpation du nerf tibial à la cheville

Dans le mollet, le nerf tibial (ex-tibial postérieur), reste profond et ne devient superficiel pour permettre la palpation que quelques centimètres juste au dessus de la malléole médiale. 

Il est par contre aisément palpable entre tendon achilléen et malléole médiale, sous la forme d’un cordon vertical ayant la consistance d’un tendon. Il est habituellement plus facilement palpable que les tendons proches. Il roule sous le doigt contre le talus et procure des paresthésies désagréables même chez le sujet sain. Sa souffrance est un diagnostic différentiel de la fasciite plantaire ou épine calcanéenne.

Une fois passé le rétinaculum, le nerf tibial est habituellement divisé en un nerf plantaire médial et un latéral. Ces nerfs s’enfoncent profondément en direction du pied et ne sont plus palpables.

Explorations instrumentales de la sensibilité podale 

Les brosses de Garros 

La sensibilité peut être testée à l’aide de brosses à peinture, des plus raides aux plus douces. 

L’aesthésiomètre

Réalisant le test de Semmes-Weinstein, il comprend une boite de 20 filaments de nylon de différents calibres, exerçant donc différentes pressions, ressenties ou non par le patient. Chaque filament est appliqué perpendiculairement à la plante, à l’aide d’une force suffisante pour le faire ployer. Après avoir fait ressentir au patient cet appui ponctuel sur une zone saine, les trois sites à tester sur chaque pied sont : la face plantaire de la tête du premier métatarsien, la tête du cinquième métatarsien, la pulpe de l’hallux. Le patient ne doit pas voir l’application se faire, un test factice doit être réalisé. 

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Références bibliographiques

[9] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Tome 1. Elsevier – Masson. 2001

[11] Fabre T., Mouton A., Durandeau A. Compressions nerveuses au niveau de la cheville et du pied. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-120-A-45, 2007

 

 

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