L’entorse de cheville est le traumatisme le plus fréquent. Un patient arrive en boitant dans votre cabinet parce qu’il s’est « démis un nerf du pied » ou « foulé la cheville ».
Esquive totale de l’appui
Ne pas pouvoir poser le pied à terre ni prendre appui dessus doit faire penser a priori à une atteinte traumatique. La présence d’un épanchement, d’une tuméfaction même discrète dans ce contexte traumatique doit conduire à l’arrêt de l’examen après examen de la sensibilité du pied et de la cheville selon les critères d’Ottawa.
Règles d’Ottawa pour la cheville et le pied
Objectifs
Les entorses de cheville sont un des problèmes les plus fréquemment observés dans les services d’urgence. Avant l’élaboration des règles d’Ottawa, la plupart des patients bénéficiaient d’une radiographie systématiquement malgré un taux de fracture relativement faible (moins de 15%).
Bien que la radiographie de la cheville soit de relativement faible coût, sa fréquence induit plus de 500 millions de dollars de dépenses annuelles aux États Unis et au Canada [20].
Les règles ont pour but de déterminer si un patient nécessite une radiographie de sa cheville et / ou de son pied immédiatement après un traumatisme.
Algorithme pour la cheville
Une radiographie de la cheville n’est requise que s’il existe une douleur dans la région malléolaire médiale ou latérale ET l’un de ces symptômes :
- Sensibilité osseuse dans la zone A (bord postérieur ou pointe de la malléole latérale) OU
- Sensibilité osseuse dans la zone B (bord postérieur ou pointe de la malléole médiale) OU
- Incapacité à réaliser une mise en charge sur le membre traumatisé et faire 4 pas (incapacité à réaliser deux fois un appui unipodal alterné), indépendamment de toute boiterie.
Algorithme pour le pied
Une radiographie du pied n’est requise qu’en présence d’une douleur du médio-pied ET l’un de ces symptômes :
- Sensibilité osseuse en C (base du 5° métatarsien) OU
- Sensibilité en D (os naviculaire) OU
- Incapacité à réaliser une mise en charge sur le membre traumatisé et faire 4 pas (incapacité à réaliser deux fois un appui unipodal alterné), indépendamment de toute boiterie.
Validité
La validité est établie comparativement à l’imagerie médicale. L’application stricte des règles d’Ottawa conduit à une diminution de 16% pour les radiographies de la cheville et de 29% pour celles du pied. Elles sont adaptées à un usage pédiatrique chez des enfants de 2 à 16 ans [20].
Exemples de boiteries liées à la cheville
En l’absence d’un contexte traumatique évident, des patients peuvent, à cause de la douleur, éviter au maximum la mise en charge sans que celle-ci puisse être dangereuse pour l’intégrité des articulations concernées.
Une marche en rotation latérale
En phase d’appui, le tibia doit glisser vers le ventral sur le dôme talaire. Lors d’une grosse limitation, le patient posera directement son pied à plat. L’absence de glissement possible du tibia sur le talus entraîne une tendance au recurvatum du genou et une flexion exagérée des hanches et du tronc. La stratégie utilisée par le patient consiste à ralentir sa marche ou à marcher à vitesse habituelle en plaçant le membre inférieur en rotation latérale afin d’éviter l’obstacle de l’avant-pied lors de l’appui.
Une esquive d’appui liée à la douleur sans cause traumatique évidente
Une talagie («épine calcanéenne»), une sciatique hyperalgique, un syndrome régional douloureux complexe (SRDC) peuvent conduire le patient à limiter ses déplacements et rechercher des appuis à l’aide des membres supérieurs.
Signes de phlébite
La phlébite est une contre-indication absolue de la prise en charge en kinésithérapie. Mobiliser précocement un patient porteur d’une thrombose artérielle profonde, masser son mollet, lui fait courir un risque majeur d’embolie pulmonaire.
La dorsi-flexion passive du pied douloureuse (signe de Homans), la perte du ballottement et une douleur localisée du mollet sont les premiers signes avant-coureurs d’une phlébite. Suivant le contexte, la présence d’un seul de ces trois signes doit être signalée immédiatement au médecin traitant.
Il faut s’abstenir de mobiliser le patient avant confirmation médicale de l’innocuité des manœuvres, même si le patient est sous anti-coagulants [17].
Références bibliographiques concernant l’abord préliminaire de la cheville et du pied
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