Repérer ou palper les nerfs à la cuisse & au genou

Cette note débute le chapitre concernant essentiellement l’évaluation et le traitement des souffrances neurales du membre inférieur et s’articule avec les chapitres concernant les souffrances des régions lombaire, de la hanche, du genou, du pied.

Pourquoi palper les nerfs ? 

Un nerf, insensible à la palpation chez un sujet sain, peut devenir mécano-sensible à la suite de contraintes maintenues, même de faibles intensités [3, 19]. 

Une interruption transitoire de la vascularisation du nerf par compression de son interface musculo-squelettique peut provoquer des souffrances par ischémie. Le nerf peut devenir douloureux, son volume peut augmenter (des racines volumineuses peuvent être retrouvées lors de la chirurgie), diminuer dans le cas d’un diabète.

La palpation sert à interroger la mécano-sensibilité des nerfs, à la recherche d’une douleur similaire à la douleur habituelle du patient. 

Repérage et palpation du nerf grand sciatique à la fesse 

Procédure 

Le patient est en latérocubitus, le kinésithérapeute lui fait face. Repérer ischion et EIPS. À mi-distance de ces deux repères se situe la grande incisure sciatique, point de passage du nerf. La pression à cet endroit doit réveiller la douleur habituellement ressentie par le patient.

Variante

Ischion et grand trochanter protègent le nerf sciatique lors de l’appui en station assise. En procubitus ou latérocubitus, palper ces structures et palper en profondeur le sillon ainsi formé (en veillant à ne pas fléchir la hanche en latérocubitus pour éviter une mise en tension des tissus). Le nerf (qui a ici le diamètre d’un pouce) est parfois palpable ; sa palpation est toujours désagréable voire douloureuse. 

Palpation des branches du nerf sciatique au genou

Chez des sujets à la peau fine, il est possible de palper les nerfs tibial et fibulaire, voire de les voir. 

Le nerf tibial

Le nerf tibial (ex-SPI) est médian et vertical dans le losange poplité. Il est souvent palpable, parfois visible. Il a la consistance d’un tendon. Sa palpation transversale crée des paresthésies distales désagréables même chez le sujet sain. La flexion de la tête et du rachis est susceptible de majorer ces sensations. Pour le mettre en évidence sur un patient en décubitus, amener la cuisse en flexion maximale puis prudemment, emmener la jambe en extension sur la cuisse.

Le nerf fibulaire commun

Crochetage du nerf sciatique à la tête fibulaire

Ce dernier (ex-SPE) chemine le long du bord latéral et supérieur du creux poplité, en direction de la tête fibulaire. Il faut donc repérer le biceps et «à l’ongle», palper le nerf fibulaire, qui le longe sur son bord latéral, selon une direction caudo-crâniale. Le nerf cravate ensuite le col fibulaire, selon une direction horizontale, avec la consistance et le volume d’un spaghetti « al dente ».

Palpation du rameau cutané latéral du nerf ilio-hypogastrique

Suivant un trajet de T12 au pli de l’aine, des rameaux issus des nerfs ilio-hypogastriques (ex-nerfs grand & petit abdomino-génitaux) passent au-dessus de la crête iliaque où un rameau cutané peut être palpé sous forme d’un fin cordon, chez les sujets maigres. Une lombalgie haute présente fréquemment une irradiation de la charnière dorso-lombaire vers le pli de l’aine en suivant le trajet de ces nerfs, qui se trouvent douloureux à la palpation.

Procédure 

Le patient est assis en bord de table. Le kinésithérapeute, en arrière de lui, longe la crête iliaque les doigts en crochet dans le sens ventro-dorsal. 

Repérage du nerf fémoral au pli inguinal 

Procédure 

Sujet en décubitus, kinésithérapeute latéral à lui. Dans le pli inguinal, rechercher les battements de l’artère fémorale ; le nerf fémoral est situé immédiatement en dehors d’elle, le paquet vasculo-nerveux s’organisant du latéral au médial en nerf fémoral, artère, puis veine fémorales (NAV).

Il n’est pas palpable, se subdivisant en quatre branches à cet endroit.

Repérage du nerf fémoral à la cuisse

Il est possible de repérer deux de ses branches.

Le nerf cutané intermédiaire de la cuisse 

Comme son nom l’indique, il est superficiel. Une partie longe le bord médial du sartorius, au moins au niveau des 2/3 supérieurs du muscle. Une autre accompagne la grande saphène, toujours en dedans du sartorius. Longer le sartorius avec une palpation transversale peut provoquer une gêne qui correspond aux gênes habituelles liée à la névralgie. 

Repérages et palpation du nerf saphène 

Le principal trajet du nerf est postérieur à l’axe de flexion / extension du genou. Cela signifie que la flexion de genou entraîne une diminution des tensions de ce dernier au niveau du genou mais augmente celles des branches à destination patellaire. 

Le nerf saphène peut également être palpé à la face médiale du genou. Il peut être impliqué dans les traumatismes du genou particulièrement ceux qui impliquent le ligament collatéral médial. 

Glisser la cuisse sous la cuisse du patient en décubitus permet de mettre en tension les structures antérieures et médiales du genou. La palpation ventro-dorsale du condyle médial permet fréquemment de palper un filet nerveux évocateur de paresthésies. Ce peut être un diagnostic différentiel avec une souffrance attribuée à une entorse médiale du genou.

Le nerf saphène va ensuite à la cheville mais ne dépasse pas la malléole médiale. Il longe en dehors la grande saphène, qui passe en avant de la malléole médiale. La palpation antérieure de cette malléole médiale peut entraîner des paresthésies.

Les branches infra-patellaires du nerf saphène

Elles sont souvent plus faciles à palper que la branche principale. Leurs blessures peuvent apparaître à la suite d’une méniscectomie ou d’une arthroscopie. Une cicatrice peut entraîner une douleur persistante ; la palpation de l’un des bords de l’incision peut reproduire la douleur.

Repérages et palpations neurales à la cheville et au pied 

Voir le chapitre consacré à l’abord préliminaire de la cheville et du pied.

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Références bibliographiques

[3] Butler D. The Sensitive Nervous System. NOIgroup publications. 2000. Adelaide. Australia.

[19] Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. 2005 Elsevier. ISBN: 978-0-7506-5456-2