Les tableaux cliniques suivants traitent de la conduite à tenir face à une névralgie, une arthrites lombaire, un canal lombaire étroit, une polyalgie, un lumbago.
Les névralgies
Une alternative à la chirurgie
La prise en charge chirurgicale, les infiltrations de corticoïdes, modifient peu ou pas l’évolution naturelle de la sciatique. Huit semaines de kinésithérapie adaptée aux souffrances du patient est une alternative à ces thérapies agressives, avec un avantage significatif sur le long-terme, même pour des douleurs jusqu’à 7/10 à l’EVA [2]. Les patients, informés du bon pronostic de cette affection, doivent réaliser des exercices qui utilisent la préférence directionnelle selon la méthode MDT (fig.1), ce qui permet une amélioration significative par rapport à une kinésithérapie usuelle [20], avec ou sans radiculalgies [89, 55, 11] pour moins de séances réalisées [32].
Cette méthode se réclamait originellement du modèle compressif disco-radiculaire.
Sciatique hyperalgique
Réduction des tensions neurales
Une position de confort non-douloureuse, est recherchée. Anatomiquement, les tensions du nerf sciatique sont fortement diminuées lorsque le patient est couché sur le dos, la tête bien à plat (fléchir la tête à l’aide d’un traversin met en tension la moelle épinière et tire sur les racines), le corps bien aligné, avec :
- Du côté de la sciatique, la hanche en abduction et rotation latérale, le genou fléchi, le pied en extension
- Du côté opposé à la sciatique, la hanche fléchie, le genou en extension, le pied posé sur des coussins (la mise en tension du nerf sciatique du côté sain réduit la mise en tension du nerf sciatique du côté douloureux).
Auto-palpation de la contraction des muscles lombaires
En décharge puis en quadrupédie, le patient est invité à observer la contraction forte et non douloureuse de différents muscles ; il peut dissocier les mouvements des membres inférieurs et du rachis.
Retour progressif à l’activité
Le patient est invité à faire de courtes marches, limiter les positions assises et les flexions antérieures douloureuses, s’allonger dans la journée dans la position antalgique déterminée avec son kinésithérapeute, avant que les douleurs ne reviennent.
La présence d’une attitude antalgique en translation (shift)
La correction de cette attitude en baïonnette lombale se fait en la réduisant en décharge, puis en charge, en fonction des douleurs.
Sciatique ne limitant pas les activités de la vie quotidienne
La prise en charge doit permettre de centraliser les symptômes, à l’aide d’exercices réalisés dans des directions spécifiques, ou à l’aide de positions confortables. Informer le patient que les douleurs sont susceptibles de varier dans leur intensité et localisation, qu’une même position peut être non douloureuse à un moment et le devenir à un autre, ne serait-ce que parce qu’elle est maintenue trop longtemps.
Mouvements auto-passifs allant dans le sens de la centralisation
L’extension lombaire est emblématique de la prise en charge MDT, en procubitus comme ultérieurement en station debout. Cela ne correspond pas obligatoirement aux besoins du patient, puisque moins d’une sciatique sur deux est centralisée de la sorte. L’adaptation du praticien en fonction des observations cliniques nécessite d’être convenablement formé à cette méthode.
Exercices actifs
Semblables aux Big-threes proposés par McGill, ils sont entrepris lorsque les douleurs ont disparu et ne doivent pas les réveiller. Ils comportent un travail dynamique des membres sur un rachis stable et statique.
L’abord neuro-dynamique
Le traitement neurodynamique des névralgies sciatiques ou fémorales fait l’objet d’un consensus [45]. Peu d’études [82] l’ont validé à ce jour. Il est basé sur les souffrances neurales avec ou sans conflit foraminal.
Butler [13] prend en compte aussi les souffrances neuro-méningées sans irradiations périphériques lorsqu’il existe une part neurale à la souffrance lombaire. Ainsi, un patient qui peut moduler sa douleur lombaire par la flexion de tête pourrait bénéficier d’une prescription d’exercices mobilisant moelle et méninges rachidiennes.
La relative précision des réponses neurales lors d’une mise en tension est ressentie aisément par le patient qui reconnait sa douleur et peut être informé sur la façon de la faire varier. Ainsi, le kinésithérapeute administre et devient prescripteur d’exercices neuro-dynamiques modulés de semaine en semaine en fonction de la réponse du patient. L’apprentissage du geste nécessite une répétition et une information personnalisée. Filmer le patient avec son propre smartphone en commentant les gestes permet le rappel de la prescription. Utiliser des gestes connus de tous permet la mémorisation : par exemple, faire de la balançoire réalise un glissement neural bilatéral distal lors de l’avancée jambes tendues pieds fléchis en extension de rachis, proximal lors du recul rachis fléchi jambes fléchies et pieds étendus.
Shacklock [98] propose une approche prudente et progressive en restant infra-douloureux, consistant, dans un premier temps, avec une interface non compressive (ouverture des foramens) à :
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