14- Comment justifier la thérapie manuelle ?

Les concepts mécanistes sont aujourd’hui remplacés par des concepts neuro-physiologiques.

Concepts mécanistes 

Plausibles, ils sont majoritairement sans validation.

Combattre la perte de l’amortissement pelvien 

La pesanteur, le psoas, impactent le sacrum entre les iliums, ce qui entraine des contraintes ascendantes lombales, voire une souffrance sacro-iliaque. Il a été proposé de mobiliser les articulations des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne pour libérer ces contraintes et désengager le sacrum des os coxaux.

Centraliser les fragments du noyau pulpeux infiltrés dans la rupture annulaire

Une portion du noyau pulpeux (NP) migre dorsalement dans une fente de l’anneau fibreux (AF), ce qui entraîne une douleur discale lors de la flexion lombaire en compression.

Les techniques passives en extension provoquent une compression dorso-ventrale destinée à limiter les déplacements postérieurs du NP et permettre sa réintégration médiale.

Libérer les franges méniscales des articulaires postérieures 

Une frange synoviale est incarcérée entre les processus articulaires postérieurs, ce qui provoque une douleur vive en extension et des irradiations fessières. La décompression articulaire, avec ou sans impulsion (thrust), la sollicitation dynamique concentrique des faisceaux profonds du multifide, pourraient libérer cet emprisonnement très algique et expliquer la cessation des douleurs parfois immédiate et spectaculaire après ces diverses techniques.

Libérer les racines nerveuses comprimées dans le foramen vertébral 

La présence d’une racine congestive et/ou d’une diminution du diamètre foraminal se traduit par une douleur majorée en extension et inclinaison latérale homolatérale, pouvant être diminuée ou absente lors de manoeuvres en flexion. 

Concepts neuro-physiologiques 

La théorie du gate-control et son prolongement 

1. La thérapie manuelle sollicite les mécano-récepteurs qui informent les centres supérieurs d’une contrainte physique locale.
2. La sommation d’informations provenant des mécanorécepteurs devient prépondérante sur celle provenant des nocicepteurs au niveau de la corne postérieure de moelle.
3. Une voie ascendante informe les centres supérieurs de cette activité, qui est analysée par les centres supérieurs en fonction des expériences passées et du contexte.
4. La réponse centrale est une inhibition descendante destinée à faire taire les messages de danger provenant de la périphérie (ou une facilitation descendante si le cerveau considère qu’il existe un réel danger vertébral). 

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Effets biologiques induits par la réponse des centres supérieurs 

La douleur est la réponse du cerveau destinée à protéger le rachis lorsqu’il l’estime en danger. Elle induit des attitudes antalgiques, une sidération musculaire, l’évitement du mouvement comme des positions provoquant la douleur. À terme, la réduction de mobilité qui en résulte limite sévèrement la nutrition discale, diminue la qualité du tissu musculaire, le transforme en tissu adipeux lors du passage à la chronicité. 

Des mouvements non-douloureux, amples, en décharge, inhabituels, passifs ou actifs, de différents modes, couplés à un discours rassurant, confortent les centres supérieurs sur l’absence de danger et les conduit à réduire la sensibilité locale par augmentation du seuil de sensibilité des capteurs régionaux, diminution du nombre de capteurs actifs.

A priori

Après évaluation, le kinésithérapeute doit pouvoir identifier les secteurs douloureux, prédominants globalement en flexion ou en extension lombaire, et réaliser les traitements adaptés à ces déficits, chaque séance étant susceptible de moduler leur intensité, leur direction, donc les traitements à pratiquer (voir le tableau). 

Quel traitement ? Quelle méthode employer ?

A priori la vôtre 

Beaucoup de méthodes de thérapie manuelle prétendent à l’excellence comparativement aux autres, mais il ne semble pas aujourd’hui qu’un concept, qu’une méthode se détache d’une autre. Bien souvent, même si elles sont souvent préférables à l’abstention thérapeutique, l’avantage mesuré d’une pratique par rapport à une autre est très relatif. 

Ce ne sont pas les principes qui manquent, édictés par de doctes formateurs, toujours prompts à estimer que «ce n’est pas aussi simple que cela», que le respect du protocole et du détail est indispensable à la réussite thérapeutique, que les échecs thérapeutiques sont liés au manque d’expérience du kinésithérapeute novice qui n’a pas terminé son parcours initiatique, en oubliant le caractère singulier de la rencontre entre chacun de vous et chacun des patients, un contexte qu’il ne vivra jamais.

Convergences, disparités et paradoxes 

Deux propositions thérapeutiques reconnues. Pour traiter la même sciatique ?

Les paradoxes ne manquent pas entre les pratiques ; les uns réduisent les postures antalgiques, les autres les accentuent pour mieux les réduire dans un deuxième temps, certains travaillent sur le lieu de la douleur, d’autres à distance, mais la plupart utilisent le mouvement comme thérapie et la non-douleur comme indicateur.