L’examen de l’ensemble de l’appareil musculo-squelettique est possible en l’absence d’hyperalgies majeures (lumbago, sciatiques hyperalgiques). Selon les méthodes, il s’agit d’identifier des raideurs articulaires, de mettre en évidence des douleurs lors du mouvement, des comportements moteurs atypiques, une atteinte neurale.
Un rituel
Remarquable démonstration de Michel Lanne, ostéopathe.
Pour éviter les pertes de temps, les changements de position de patients douloureux, l’oubli de tests importants, de régions potentiellement impliquées, beaucoup de praticiens examinent le patient de façon construite, debout puis assis, en décubitus, procubitus, voire quadrupédie [132, 53, 87, 78, 112].
En pratique
- Chaque praticien doit prendre le temps de se construire un canevas d’examen, utilisable indépendamment de la pathologie énoncée par le patient et/ou le prescripteur
- L’examen doit être fait sans a priori, du global au segmentaire et doit être un lieu d’échange entre le praticien et le patient.
- Praticien et patient doivent convenir de ce qui semble poser problème à l’appareil musculo-squelettique du patient.
A la recherche d’une région coupable à distance
Les ostéopathes évoquent des «lésions ostéopathiques» primaires et secondaires «libérent» des compensations pour in fine porter l’estocade sur la région ou articulation considérée comme responsable de l’ensemble des troubles, la thérapie manuelle orthopédique évoque des régions ou articulations coupables et d’autres victimes, la méthode Mézières [20] combat les asymétries par des postures globales axées sur le muscle, Sarhmann recherche des déficiences du contrôle moteur, … Beaucoup recherchent des zones muettes pouvant être responsables de la souffrance observée, déroulent des écheveaux et tirent des ficelles jusqu’à dénouer le problème.
En pratique
- Qu’une structure souffre puisqu’une structure sus-ou sous-jacente est trop raide est une notion comprise par le patient et qui peut être illustrée par une observation en per-opératoire : une arthrodèse vertébrale sur un étage crée, pour un même mouvement d’extension, une augmentation très importante de la pression foraminale du segment sous-jacent laissé libre [89].
- Que cela soit vrai ou faux, les interventions à distance de la région lombaire peuvent avoir autant d’impact que des interventions sur le lieu de la lombalgie [28], de la même façon qu’une mobilisation passive lombaire a un effet antalgique sur les membres inférieurs [8, 46].
Des douleurs en flexion ou en extension ?
Globalement, le praticien devra répondre à chaque séance à la question : «Dois-je axer mon traitement lombaire vers l’extension ou vers la flexion ?». Il est raisonnable de considérer que l’extension et la décompression discale soient le secteur et mouvement à encourager majoritairement, comme le propose la méthode MDT (McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy ®), puisque la flexion rachidienne est une contrainte quotidienne. Cela peut passer par une phase préparatoire de désimbrication facettaire afin de permettre un glissement non-douloureux des articulaires postérieures lors de l’extension.
La classification de Sahrmann
Sa méthode de diagnostic et traitement (Movement System Impairment soit MSI) [112] dénomme les syndromes en fonction de la direction dans laquelle survient la douleur, dans différentes positions de test. Par exemple, un syndrome en extension lombaire indique que le patient présente une extension lombaire douloureuse, la flexion lombaire ne l’étant pas.
Mouvement répétés et postures prolongées
Sahrmann avance que les mouvements des activités de la vie quotidienne induisent les déficits et les pathologies en découlant. Ce peut être une contrainte importante appliquée durant une courte période comme une contrainte mineure maintenue ou répétée.
La piste d’une moindre résistance au mouvement
Le mouvement aisé, sans contrainte, sera choisi préférentiellement par le patient. Une raideur musculaire relative (ou une trop grande souplesse) altérera le comportement d’autres secteurs placés en série. Par exemple, une augmentation de mobilité lombaire en flexion compensatrice d’une raideur des ischio-jambiers finira par induire un syndrome lombaire douloureux en flexion. Cela peut, à terme, induire une hypermobilité douloureuse lombaire résultant de contraintes tissulaires travaillant en dehors de leur plage optimale de mouvement.
Les syndromes de Sahrmann
Il semble que les mouvements d’extension ou de flexion couplés à une rotation limitée soient majoritaires, mais les concordances entre examinateurs apparaissent modérées. La reconnaissance de ces syndromes ne nécessite pas une formation trop étendue pour qu’un kinésithérapeute soit compétent dans cette classification [125]. Zafereo schématise ces deux principaux syndromes [136].
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